Perché medicina e territorio

Oggi il territorio, a parole, é al centro dell'attenzione dei politici e degli amministratori del Servizio Sanitario Nazionale. La medicina generale, da sempre alla prese con le criticitá del "territorio", dovrebbe essere il fulcro di tutto. Questo blog , perciò, vuole porsi come luogo di stimolo, di controllo, di esposizione dei fatti e di opinioni di parte (la medicina generale). Vuole interagire con quanti, interessati da questa "riforma" , vogliono condividere le proprie aspettative ,le proprie ansie , le proposte ,le denunce e non sono disposti ad essere considerati come semplici pedine. PARTECIPA SU FACEBOOCK (https://it-it.facebook.com/ ); ISCRIVITI AL GRUPPO " MEDICINA DEL TERRITORIO" SEGUI SU TWITTER : @Med_Territorio

venerdì 27 aprile 2012

Emergenza territoriale. Lo Snami favorevole al passaggio volontario alla dirigenza


Si segnalano le dichiarazioni del collega Vito D'Angelo, responsabile nazionale Snami del settore Emergenza Territoriale - 118.

leggi su:
Quotidiano sanità   nel settore Lavoro e professioni

venerdì 20 aprile 2012

Assistenza Primaria: posizione legale Snami su questione certificati "malattia" per alunni scuole

Si segnala l'importante risposta del consulente legale nazionale Snami, sulla questione delle certificazioni mediche richieste per gli alunni delle scuole da molti Istituti Scolastici, su sollecitazione del collega Romagnosi, rappresentate Snami del Distretto Sanitario di Marzara del Vallo, che ha un importante risvolto nazionale.
Di seguito riportiamo la lettera del collega e la risposta.
Pasquale Orlando
Presidente Provinciale Snami Caserta




                                  Marzara del Vallo ( TP)


Ecco la lettera del collega Romagnosi, pervenuta allo SNAMI nazionale in data 14.04.12 :



Dr.  Girolamo  Romagnosi                                 Ab.  via Firenze, 22                 tel/fax  0923907469
        Medico  chirurgo                              St.   via M.C. Severino, 05      tel/fax  0923945095
Spec. Igiene e Medicina preventiva                      Email   ocidem@katamail.com
 Rappresentante  S.N.A.M.I. (  Sindacato Nazionale Autonomo Medici Italiani )
 Distretto di Mazara del Vallo


All’ Ufficio scolastico provinciale di Trapani
        Provveditorato di Trapani
                                                               
                                                                       e      al         Ministero pubblica istruzione  
Sovraintendenza regionale scolastica   di     Palermo

                Nella veste di rappresentante sindacale dello S.N.A.M.I. ( Sindacato Nazionale Autonomo Medici Italiani ) del Distretto di Mazara del Vallo e raccogliendo le lamentele dei colleghi inscritti allo stesso  faccio presente quanto appresso:-
                a chiusura dell’ anno scolastico 2010/2011 molti genitori si sono rivolti ai medici di famiglia perché le assenze che  i loro figli  avevano fatto durante l’anno accademico fossero giustificate, con date retroattive,  dal medico  attraverso delle certificazioni attestanti la natura della patologia e i giorni di prognosi. Naturalmente io personalmente e i colleghi inscritti allo SNAMI, dopo un giro di telefonate, ci siamo rifiutati   non rientrando la cosa nei nostri doveri. Tutto ciò ha creato degli attriti tra i medici e i pazienti che oltre a esasperare gli animi al momento si è poi risolto, il più delle volte,  con la ricusazione del medico stesso e di conseguenza con un danno economico. Anche quest’anno prevediamo una simile battaglia, perché ci sono già le prime avvisaglie,  e considerato che negli anni precedenti tutto questo non era mai successo ci siamo chiesti cosa fosse cambiato e naturalmente ci siamo informati e documentati. Ci è risultato che con la nuova riforma della Scuola l’alunno, per essere ammesso agli anni successivi, deve raggiungere un certo numero di ore di lezioni e che, in deroga a questo monte ore, si accettano solo le giustificazioni di assenze per malattia che le norme comunque non stabiliscono che debbano essere giustificate da un certificato medico, come quelli per il pubblico impiego, bensì giustificati dai genitori.  Noi, pertanto, siamo rimasti allibiti da queste richieste in quanto,   ai sensi del nostro ACN,    il nostro solo   compito  è di stabilire se l’alunno, nell’essere riammesso a scuola, è indenne da malattie contagiose e diffusive. Riteniamo  quindi, che il richiedere una diversa certificazione, sia da parte degli Istituti un abuso. D’altro canto, se ho letto bene, la norma che disciplina tutto questo individua solo nei genitori gli unici che debbono giustificare le assenze dei minori, e ribadisco, comprese quelle dovute a malattia . (Per “assenza per malattia per più di cinque giorni” si intende che se l’alunno rientra al 6° giorno non è necessario il certificato medico, mentre occorre il certificato medico al 7°giorno dall’inizio della malattia.  Per le "assenze programmate” dalla scuola -es. vacanze pasquali- o dal genitore -es. settimana bianca, vacanza, gita, motivi familiari- e comunicate preventivamente alla scuola,  non occorre per il  rientro  alcun certificato medico- DPR 1518/67 art. 42).
                Nel sostenere le nostre ragioni purtroppo ci siamo scontrati con un muro di cemento visto per es. che   l’ITC Ferrara di Mazara del Vallo   addirittura nel proprio regolamento d’ istituto stabilisce quanto segue al comma 2 dell’art.26 (assenze di più di tre giorni motivate di patologia che impedisca la frequenza scolastica, certificate da un medico del SSN attestante la gravità della patologia);  ma se il problema è grave si va solitamente  in ospedale come ambiente protetto  e dura sicuramente più di tre giorni e non meno di  cinque . Allora a conti fatti,   secondo il regolamento, ci sarebbe una istigazione a superare i canonici 5 giorni, presentare la giustificazione del genitore e il solo certificato medico di  riammissione. Il tutto  facendo riferimento al D.P.R. 22 giugno 2009, n. 122 che di questi tre giorni non ne fa nemmeno cenno. E allora mi chiedo: se il genitore può giustificare i 5 giorni senza certificato medico perché ne deve giustificare  3 con il certificato? Che senso ha tutto ciò? A meno che la scuola non sospetti che in effetti l’assenza è arbitraria e allora per mettere le “ carte “ a posto  si rende anch’essa complice di un illecito istigando allo stesso. Ma se almeno l’ITC ha avuto il coraggio, diciamo, di metterlo per inscritto tanti altri lo dicono verbalmente costringendo i genitori a dichiarare un falso e coinvolgendo il medico a dichiararne un altro. E tutto ciò a che pro? A salvare un futuro assenteista nel mondo del lavoro.
                Nell’inserire una nota non citata in nessuna legge e per la quale vengono coinvolte di forza altre figure professionali credo che si incorra nell’abuso d’ufficio e nell’istigazione al reato- cosa che si potrà chiarire, così perdurando tale comportamento, presso gli organismi istituzionali preposti-.
               Nell’autonomia degli Istituti, credo, che i regolamenti interni riguardino solo i rapporti tra i dirigenti, il personale docente, il personale ata, gli studenti e i genitori, non coinvolgendo altre figure che con la scuola non c’entrano nulla. Io ritengo, per come stabiliscono le norme, che le assenze, di qualsiasi natura esse siano,   debbono essere giustificate solo dai genitori e nessun’altra figura può prenderne il posto diversamente si potrebbe arrivare al paradosso che qualora l’alunno va in gita la scuola ne richieda il biglietto ferroviario o il conto in albergo. Tra l’altro il ricorso alla certificazione del medico per giustificare questo tipo di assenza sottintende che la Scuola, come istituzione, non riconosce ai genitori nemmeno la capacità di dire il vero e quindi il ricorso a una figura terza che funga da testimone . Tutto ciò in barba alla così grande decantata collaborazione Scuola-famiglia. D’altro canto, siccome è noto che la maggior parte di queste piccole assenze non sono dovute a malattie ma a mere assenze per altre ragioni  è la Scuola che si deve attivare con i genitori perché ciò non avvenga ma è soprattutto la Scuola che deve  educare il ragazzo nel far capire che l’assenteismo, oggi e in futuro,  è una delle più grosse piaghe  di una  Società Civile e che il certificato medico non può essere la soluzione del problema.  La  categoria alla quale mi onoro di appartenere è sempre stata disponibile a collaborare con le varie istituzioni sempre che queste ne richiedano l’intervento secondo le norme di legge. Qualora in     futuro il legislatore dovesse decidere che quanto sopra rientri nei nostri compiti noi ci atterremo a quanto stabilito ma fino ad oggi queste norme non esistono e non sarà sicuramente quel “quid pluris “ di qualche astro nascente nel firmamento della Scuola che ci potrà imporre ciò che non ci è dovuto.
               Per tutto quanto sopra si chiede ai Signori in indirizzo e nella loro veste istituzionale di voler porre fine a tutto ciò onde evitare, nel buon nome della Scuola e di chi onestamente la rappresenta,   che si debba ricorrere in futuro, per far valere le proprie ragioni, all’ Autorità Giudiziaria.
                                                               ( dr.  Girolamo  Romagnosi )

Mazara, 26.01.2012


Di seguito il parere del legale Snami:

 Egr.Dott.Girolamo Romagnosi,
> in risposta al quesito da Lei formulato in data 15.04.2012 ed a seguito delle informazioni e ricerche effettuate, rappresento quanto segue.
> Incontestabile e chiara la normativa (da Lei stesso citata) in base alla quale l'obbligo per il Medico curante di produrre il certificato medico sorge solo ed esclusivamente per malattie che si siano protratte per oltre cinque giorni; quindi ci sono due presupposti, 1) deve trattarsi di malattia - non è questione del medico un'assenza per altri motivi - 2) la malattia deve essere durata per più di cinque giorni.
> Occorre anche ricordare che l'obbligo del summenzionato certificato esiste non a titolo di prova che l'assenza dell'alunno sia davvero da attribuire a malattia e non ad altre ragioni (in tal senso la vigilanza sull'assenteismo scolastico è un dovere/potere dei genitori e degli istituti scolastici e non una responsabilità del medico curante) ma allo scopo sanitario di escludere che l'alunno malato possa essere contagioso per i compagni e comunque le altre persone presenti nella scuola. Il compito del medico curante è di igiene e prevenzione sanitaria non di "polizia" scolastica (avendo la sensazione che il problema della scuola sia di controllare ed arginare il fenomeno delle troppe assenze degli studenti).
> Ricordo e sottolineo inoltre che la normativa in materia (DPR 1518/67 art.42) è una legge dello Stato e non può essere derogata o modificata da fonti subordinate se non nei limiti ed entro i parametri dalla stessa previsti (tantomeno trattandosi di provvedimenti amministrativi); ebbene in un programma di semplificazione delle certificazioni sanitarie risalente al 2006 si tenga presente che addirittura è stata data la facoltà alle Regioni di abolire alcune di dette certificazioni tra cui proprio quella prevista per la riammissione a scuola dell'alunno assente per più di 5 giorni (ad es. il Piemonte ha disposto l'abolizione con legge regionale 25/6/2008 n.15).
> Alla luce di quanto esposto appare evidente che non solo le disposizioni dell'istituto scolastico sono del tutto anacronistiche rispetto all'orientamento della normativa ma non sono in grado di obbligare il medico ad andare contro una legge dello stato.
> In pratica, fuori dai casi prevista dalla legge, o il medico per una cortesia è disposto (ripeto, volendo) a produrre una sorta di giustificazione medica per una patologia che sia durata meno di 5 giorni oppure nessuno lo può obbligare tantomeno nel caso in cui non è in grado di certificare lo stato del paziente (ad es. perchè l'alunno non l'ha visitato, semplicemente dovendo affidarsi a quanto dichiarato dal paziente o dai suoi genitori) nè - e tantomeno - perchè il periodo di assenza sotto i 5 giorni non è nemmeno riferibile a malattia.
> A maggior ragione il medico curante non può essere obbligato e nemmeno subire legittimamente alcun genere di pressione affinchè certifichi, retrodatandole, malattie che risultino più lunghe della realtà al fine di ottenere il richiesto certificato. In un caso del genere il medico ha il dovere e l'obbligo di rifiutarsi di falsificare qualsiasi certificazione.
> Tanto premesso, qualora dovessero ripresentarsi le richieste di certificati in questione, una soluzione potrebbe essere l'invio di una lettera del tenore di quella da Lei trasmessami ma inviata per conoscenza anche al Ministero della Pubblica Istruzione (per quanto concerne il rapporto con le scuole) ed alla Procura della Repubblica affinchè proceda nel modo più apportuno là dove ritenga sussistere ipotesi di reato.
> Cordiali Saluti.
Avv. Givone
> Con la presente e per dovere di correttezza sono ad informare che dall'inizio dell'anno l'Avv. Villano non fornisce più il servizio di consulenza legale per lo SNAMI essendo stata sostituista dallo scrivente studio.


giovedì 19 aprile 2012

Consulta delle Regioni Torino 14 aprile 2012: documento per il riordino delle Cure Primarie - posizione SNAMI









Torino , parorama Alpi


Di seguito portiamo all'attenzione dei Colleghi il documento preparato da Domenico Salvago, Coordinatore della Consulta delle Regioni dello SNAMI, a seguito della riunione della Consulta tenutasi a Torino il 14 aprile scorso
Pasquale Orlando
Segretario Organizzativo Nazionale

Di seguito il documento:

PROPOSTA S.N.A.M.I  PER LA RIORGANIZZAZIONE SANITARIA NEL TERRITORIO E PER IL MIGLIORAMENTO DEI RAPPORTI OSPEDALE-TERRITORIO.

La Consulta delle Regioni riunita a Torino il 14 aprile 2012,riprendendo idealmente i lavori di consultazione con la base e con la dirigenza del sindacato negli incontri degli stati generali e del Consiglio Nazionale e Comitato Centrale dello scorso mese di maggio  , sentiti gli interventi dei presidenti regionali e dei loro delegati, oltre i Responsabili di settore nazionali,così si esprime:

1) Deve rimanere il rapporto duale tra il Medico ed il 

cittadino che  lo ha liberamente scelto.

2 ) Non ci può essere un unico modello di organizzazione applicabile su tutto il territorio nazionale,ma vari modelli.

3) Qualsiasi cambiamento  deve essere preceduto da una reale fase di sperimentazione per  poi andare eventualmente a regime.

4)  Le AFT ,normate in convenzione,dovrebbero
1) non prevedere l'aggregazione  forzata.
2) non prevedere un numero minimo fisso di partecipanti ma considerare le situazioni in cui  verrebbero aggregati anche Medici che lavorano a notevole distanza tra loro,per cui andrebbe introdotto il concetto dei tempi di percorrenza .

5) Le UCCP,normate in convenzione, ad esclusione di qualche isolata realtà ,sono praticamente inattuabili per mancanza di risorse e perchè  e non migliorative della attuale  Medicina di Famiglia,che ben funziona.Quando un paziente può rivolgersi a qualsiasi Sanitario di un aggregazione si snatura il rapporto con il proprio medico, aumentano i costi della farmaceutica e della diagnostica e soprattutto non migliora l'assistenza sanitaria.

6) Dovrebbe essere sviluppata la rete,con oneri non a carico del Medico,per cui i programmi gestionali di tutti gli attori della sanità,non solo del territorio,possano colloquiare tra loro.Devono viaggiare le idee ed i dati e non le persone.
Sviluppare inoltre la Telemedicina e il Teleconsulto.

7) Rafforzare, perchè largamente disattese,corsie preferenziali per esami urgenti strumentali e di laboratorio.

8) Introdurre il monitoraggio continuo del sistema.Ad esempio al momento dell'accesso in pronto soccorso di un codice verde deve essere codificato il motivo per cui non c'è stato il passaggio nel “filtro del territorio”.
Lo stesso deve valere per i codici bianchi che dovrebbero essere rimandati al proprio Medico di famiglia.

9 ) Curare la comunicazione e pubblicizzazione il corretto utilizzo dei servizi sanitari (educazione al cittadino).
Al pronto soccorso , nei reparti ospedalieri,nei poliambulatori e negli studi dei medici di famiglia  cartelli in bella evidenza in cui c'è scritto che anche l'esente ticket paga le prestazioni non urgenti.
Istituire un “ Centralino informativo” sul territorio.

10) L'offerta di salute nel territorio può essere migliorata .Aumentare  incondizionatamente l'offerta dilata la domanda e conseguenti i costi.
In generale si può calmierare la domanda anche con ticket.
Ad esempio il pz. codice bianco o verde che decide spontaneamente di recarsi al P.S. deve pagare non un ticket ma la somma dei ticket degli esami ed accertamenti effettuati .  Per  gli  accessi impropri non devono considerare esenzioni , neanche per reddito.


11) Non c'è preclusione per progetti pilota che:
1)    devono essere sperimentati seriamente prima di andare a regime.
2)    vedano la partecipazione dei Medici  essere volontaria.
3)    siano adeguatamente finanziati e i Medici devono essere pagati per la loro opera
professionale.

Esempi:
a) Progetto assistenza primaria
b) Progetto continuità assistenziale
c) Progetto emergenza territoriale

a) Progetto ADT (Ambulatori Dedicati Territoriali) per lo svolgimento della medicina di iniziativa.
Tale progetto sperimentale permetterà al cittadino di trovare l’assistenza più adeguata per alcune delle patologie croniche più frequenti.
In strutture altamente qualificanti il paziente troverà il proprio medico che lo inviterà a visita con cadenze prefissate e non viceversa.
Lo specialista, ospedaliero o convenzionato, che verrà integrato nella gestione delle patologie croniche potrà occuparsi dei casi, selezionati, di maggiore complessità.Questo permetterà l’abbattimento dei tempi di attesa ed una maggiore appropriatezza degli interventi.
Gli ADT (Ambulatori Dedicati Territoriali) vengono istituiti per lo svolgimento della medicina di iniziativa.
La partecipazione del medico alla sperimentazione è su base volontaria e verrà retribuita a quota oraria.
Gli ADT si occuperanno di trattare in collaborazione con gli specialisti di branca:
1.    Diabete mellito non insulino dipendente (diabetologi)
2.    ipertensione arteriosa (cardiologi)
3.    BPCO (pneumologi)
4.    terapia del dolore (ortopedici, fisiatri e reumatologi)
5.    altre patologie croniche
Gli ADT andranno inseriti all’interno di strutture di proprietà esclusiva del sistema sanitario regionale.
Il personale amministrativo e socio-sanitario sarà a totale carico del SSN.
Il personale infermieristico si occuperà di effettuare tutte le procedure previste dal proprio mansionario  (es. misurazione pressione arteriosa, prelievo ematico, misurazione della saturazione O2, controllo peso, altezza e giro vita, calcolo del BMT etc. etc.
I medici presenti in ADT svolgeranno anche visite ambulatoriali di urgenza per i pazienti catalogati come codici bianchi, appartenenti ai medici componenti l’ADT.



b) Progetto continuità assistenziale.
La Continuità assistenziale può integrarsi con la Medicina di famiglia per intercettare durante le ore diurne i codici bianchi e verdi  rafforzando il filtro del territorio anche per evitare accessi
impropri al pronto soccorso.Vengono pagati a quota oraria.Importante l'accesso ai dati tramite rete.

C) Progetto emergenza territoriale.
Il sistema di emergenza sul territorio si potrà avvalere di micro strutture come:  (Punti di Primo Intervento P.P.I.-  Presidi Territoriali di Emergenza P.T.E. - e Mezzo Mobile Avanzato  MSA) presenza che tenga conto degli standard minimi di attuazione e che prenda in debito conto del numero di abitanti e delle  condizioni geografiche.
Ciò favorirebbe l'integrazione con gli altri attori del territorio e con gli ospedali di riferimento, indispensabile sia per ottimizzare le risorse, che per prevenire i ricorsi impropri e i  crown nei Pronto Soccorso.


Valutate le proposte del documento del tavolo tecnico di riordino delle cure cure primarie e integrazione ospedale-territorio, la CONSULTA delle REGIONI ritenendo  che tale documento  non abbia centrato le problematiche del tema in oggetto,sia in termini dell'analisi delle criticità sia nelle soluzioni propositive , esplicita le seguenti considerazioni:

RUOLO UNICO ED ACCESSO UNICO.
Si è favorevoli se si intende per RUOLO UNICO un canale preferenziale per i Medici un comparto ad accedere ad un altro comparto della Medicina Generale.
Si è contrari se si intende per RUOLO UNICO una confusione di ruoli in un futuro dell'assistenza in cui “tutti fanno tutto”.La Continuità assistenziale,emergenza e assistenza primaria devono continuare ad avere ruoli e compiti distinti ma “integrati”.Si è contrari anche se il ruolo unico prelude alla scomparsa "tout court" della Continuitá assistenziale, come si paventa da parte di alcuni sindacati.

RISTRUTTURAZIONE DEL COMPENSO.
Lo Snami è favorevole alla distinzione fra fattori di produzione e compensi professionali. A patto che non ci sia un arretramento nella retribuzione complessiva attualmente percepita e che i fattori di produzione, ancorchè a carico o compartecipati da parte pubblica, non vadano ad incidere sulla fiscalitá complessiva del singolo convenzionato. Inoltre bisognerà studiare un percorso legislativo che esenti i medici di medicina generale dalla ulteriore imposizione dell'IRAP, in linea, del resto, con la giurisprudenza attuale."
Si è perplessi inoltre nell'ipotesi in cui si pensi di fornirci direttamente personale e strutture.


mercoledì 18 aprile 2012

ENPAM: Il Ministro Fornero vuole chiarimenti - dal Sole 24 Ore -

Il Sole 24 Ore Radiocor) - Roma, 18 apr - Il Ministro del Lavoro Elsa Fornero ha invitato il collegio sindacale dell'Enpam e la Covip a fornire chiarimenti in seguito all'inchiesta sugli investimenti in derivati dell'Ente di previdenza dei medici italiani. Una volta acquisite le informazioni, il ministro si riserva di valutare l'adozione di provvedimenti al fine di salvaguardare l'equilibrio patrimoniale-finanziario dell'Ente e con esso il risparmio previdenziale degli iscritti. Com-Sim (RADIOCOR) 18-04-12 20:25:40 (0549) 5 NNNN

martedì 17 aprile 2012

ENPAM: indagato Parodi e tre consiglieri

Dal sito : www.quotidianosanità.it, apprendiamo che sarebbero indagati Parodi e altri tre consiglieri dell'Ente previdenziale. È una notizia raggelante. Il nostro Ente previdenziale è al centro di una bufera che si spera non metta in discussione il nostro futuro.

martedì 10 aprile 2012

Medicina Generale : siamo alla svolta?

Care Colleghe e Colleghi,


spero che abbiate trascorso una serena Pasqua, perchè, al di là, della pausa, le problematiche che attanagliano la Medicina Generale nel nostro Paese sono sempre lì e, con il trascorrere del tempo, la categoria tutta è sempre sotto attacco. Purtroppo è sempre più evidente che il Territorio, a parole da rivalutare, è invece una preda ambita da altre figure che, complice la crisi economica e , diciamolo francamente, la nostra paura di affrontare le problematiche, tentano di entrare da protagoniste nel nostro campo di azione. La stessa Conferenza Stato - Regioni, sta valutando una ristrutturazione che ci posizionerà, non al centro degli interessi dei pazienti, ma a quello degli interessi del SSN. Ormai non c'è fine al peggio. Tutti tentano di dirci che cosa dobbiamo fare e come. Politici, nazionali e regionali, sindacati dei dipendenti, associazioni dei pazienti e sindacati delle professioni sanitarie. Lo scopo, a parole di difendere i pazienti, è chiaramente quello di occupare spazio a scapito del lavoro della medicina generale. Molte regioni, anzi, hanno iniziato a "spacchettare" la nostra attività, affidando a terzi, come nel caso dei Gregs lombardi e del "cronical care model" toscano, le cure dei cronici che dovrebbero essere al centro della nostra attività di medici di medicina generale. 
Di fronte a tutto ciò assistiamo a varie reazioni che vanno dalla semplice denuncia alla proposta di modelli, addirittura autofinanziati, di altre note sigle.
Di seguito riporto delle considerazioni, già sottoposte all'attenzione di molti di voi, che, credo, non abbiano perso di significato.
In questi momenti di crisi economica, vengono fuori i veri difetti intrinseci di tale sistema ( SSN finanziato con la fiscalità generale- modello Beveridge-); che sono:

1) Conflitto di interessi dello Stato;
2) Autoreferenzialità;
3) Assenza di effettivi controlli.

Il primo punto è determinato dal fatto che lo Stato è, al tempo stesso, programmatore, controllore ed erogatore dei servizi. Siccome lo Stato, vuol dire politica, si capisce il senso di tale osservazione:
Il secondo punto è, anch’esso, figlio del primo. Considerando, appunto, che c’è un conflitto di interesse dello Stato, gli obiettivi e le finalità degli interventi,, sono misurati ed approvati da organismi interni che sono , appunto, autoreferenziali. Non c’è un Autorità indipendente che li giudica, con le evidenti distorsioni che tutti noi vediamo.
Il terzo punto, escluso controlli contabili, è sotto gli occhi di tutti, laddove si considerano l’assenza di controlli sulla effettiva efficacia della spesa in termini di appropriatezza sanitaria degli interventi programmati. Infatti, come accennato sopra, i controlli sono solo di ordine contabile , in ciò esaurendosi, per il legislatore, il controllo di congruenza sulla spesa programmata. Nemmeno si chiedono se , con quei soldi programmati ( e immancabilmente spesi!) si è reso un effettivo servizio ai cittadini in termini di rapporto costo/beneficio.

Questi difetti, sono stati oggetto delle tre riforme ( 502/92, 517/93 e 229/99) che si sono succedute dal 1992. Data importante. Infatti è in quell’anno che viene firmato il famoso trattato di Maastricht che fissava le tappe per la costituzione della moneta comune europea, chiedendo, già da allora, maggior rigore nelle finanze di ogni singolo Paese. Il trattato individuava , anche nel welfare , una campo nel quale fare pulizia in termini economici. In Italia, come detto sopra, di welfare avevamo solo la Sanità. Già allora fonte di sprechi, clientelismo e politicizzazione. Nacquero così le Aziende sanitarie.
Dopo quasi vent’anni i difetti sono restati gli stessi. Nel frattempo, cosa hanno fatto i sindacati medici? Questa è la domanda alla quale dobbiamo una risposta. Analizzando “freddamente” i fatti dobbiamo distinguere due tipi di atteggiamento.
Il primo che definiremo “collaborazionista” parte dalla constatazione che il medico è un ingranaggio del sistema che, nell’ottica aziendale, deve produrre salute attenendosi agli obiettivi fissati dal governo. Tanto vale tirar fuori i maggior vantaggi possibili, senza stare a guardare tanto per il sottile cosa si fa. L’importante è non perdere i vantaggi economici.
Il secondo che definiremo “ costruttivo” parte dal presupposto che il medico è il centro del sistema e, quindi, è giusto essere renumerati per il proprio lavoro , in rapporto alle proprie capacità, in piena autonomia, senza, per questo, comunque chiamarsi fuori dal sistema che, riformato in senso aziendale, richiede competenza, efficienza ed efficacia.
Fin’ora il primo atteggiamento ha permesso una retribuzione, almeno per la medicina generale, avulsa da obiettivi e da rapporti di efficacia. I medici sono stati renumerati per compiti sempre più burocratico-assistenziali che non hanno mai messo alla prova, sul serio, le capacità professionali, in una comoda routine quotidiana da travet. Il problema è che, con la crisi economica, il livello politico ha messo in discussione questo modello ( collaborazionista) chiedendo conto di quanto si andava operando nel territorio che, improvvisamente, è diventato il posto sul quale programmare gli interventi, nel tentativo di ridurre il peso preponderante degli investimenti nelle costosissime strutture ospedaliere. Da qui, la spinta maggiore sulla privatizzazione del contratto e la divisione, famosa, della retribuzione nel 70 – 30; introducendo, per la prima volta, dei meccanismi di retribuzione ad obiettivi.
Il secondo atteggiamento ( costruttivo) che ha visto, da sempre ,lo SNAMI quale fautore; difficile da seguire, perché impegnativo per i colleghi e, perché, difende la dignità professionale del medico, ritenuto, a ragione, il centro del sistema, adesso sta emergendo e, proprio, quando un impostazione costruttiva potrebbe essere l’arma vincente, assistiamo ad una sorte di “depressione collettiva” che rende i colleghi refrattari a qualsiasi forma di proposizione attiva e cosciente.
Eppure Anzalone ci ha insegnato proprio questo. Mettere in discussione se stessi per essere valutati per la propria capacità professionale.
Ovviamente le proprie capacità si misurano con l’inserimento del medico nel sistema nel quale lavora, premiandone la professionalità, senza dimenticare lo scopo del SSN.
Non vedo, quindi, alcuna contraddizione fra l’insegnamento di Anzalone e il voler elaborare modelli che permettano alla Medicina Generale di riappropriarsi del territorio. Altrimenti siamo destinati alla marginalizzazione.
I modelli che i vari Stati, meglio varie realtà regionali europee, stanno adottando puntano tutti sulla valorizzazione del territorio, in un ottica di valutazione costo/beneficio, abbattendo il tabù del divieto di competizione fra pubblico e privato, purchè ciò porti all’efficienza degli interventi sanitari, senza mettere in discussione l’universalità dell’accesso al sistema e la libertà della scelta del luogo di cura.
Questi modelli vedono, per esempio in Italia, la Lombardia e la Toscana, rispettivamente con i CREG e il Cronical Care Model, dei primi tentativi di razionalizzare l’assistenza alle cronicità. La tragedia è che questi modelli vedono la medicina Generale fuori da questa programmazione! E’ sintomatico che, invece di valorizzare la medicina generale, le regioni la saltano completamente. Probabilmente, oltre che da considerazioni banalmente politiche, la medicina Generale si è fatta fuori da sola. Essa , seguendo il modello “collaborazionista” si è richiusa nelle costituende AFT e UCCP, dove si punta solo ad improbabili carriere, fine a se stesse e buone solo per i più scaltri. Ovviamente, laddove tali strutturazioni sono partite. Nelle altre realtà vedo un futuro ancora più nero.
In questi modelli prevale la logica che sarà il cittadino che porterà i finanziamenti alle strutture deputate all’assistenza. Queste strutture, infatti, verranno renumerate con una quota prestabilita, a fronte di determinati compiti ( assistenza ai cronici, per esempio). La quota, ovviamente, rappresenterà una certezza per gli amministratori che, in tal modo, potranno contare, già alla base, su sostanziosi risparmi. Il cittadino poi, farà il resto. Infatti a seconda quale struttura premierà con la sua scelta, determinerà la sopravvivenza, o meno, della struttura stessa. E’, quindi, mantenuto il rispetto dell’universalità e della libera scelta del luogo di cura.
In altre realtà regionali europee, si è addirittura passati oltre ( Spagna). Abbiamo anche le Cure primarie finanziate con una quota capitaria complessiva. Quindi l’Assistenza Primaria, l’urgenza e la specialistica devono misurarsi con una risposta complessiva ai bisogni sanitari del territorio alle cure primarie, appunto. Questo significa collaborazione fra le figure operanti e presa in carico dell’assistenza sanitaria del territorio che risolva, il più possibile, le problematiche di primo livello sul territorio riducendo il ricorso alle cure ospedaliere. Dai dati, ormai consolidati da circa 5 anni, il servizio funziona e piace alla popolazione ed, anzi, rafforza il rapporto di fiducia medico-paziente. Ovviamente ciò si confronta anche con un notevole risparmio per il SSN, in quanto il finanziamento pro capite ( per abitante /anno del territorio)è predeterminato .
Queste esperienze, soprattutto la seconda, hanno alla base una sfida. Quella della presa in carico , a livello del territorio, di funzioni che, fino ad ora, erano esclusive degli ospedali. Parlo delle cure delle cronicità medio-complesse, delle urgenze ( codici bianchi e/o verdi), delle prestazioni specialistiche in stretta collaborazione con la Medicina Generale. In una parola la riappropriazione del ruolo centrale della Medicina Generale che non può più ignorare le cresciute esigenze in termini di cure e di approccio alle malattie. Una rivalutazione professionale dei medici di medicina generale che devono mettersi in discussione, giorno per giorno e misurarsi professionalmente.
Possiamo discutere del come fare “sistema”. Ma non possiamo più ignorare quello che sta succedendo. L’alternativa è il declino della Medicina Generale così come la conosciamo. Se noi “fuggiamo” dal territorio, altre figure, o peggio, organizzazioni, spacchetteranno il nostro lavoro e noi, nella migliore delle ipotesi, finiremo per accentuare di più il nostro lavoro puramente burocratico a servizio,n on del paziente, ma di altro.
Il nostro sindacato, a mio avviso, deve trovare la strada per far fare “sistema” alla medicina generale, coniugando difesa della professionalità del medico, del rapporto duale medico-paziente e, al contempo, raccogliere la sfida che viene lanciata al territorio. Deve, cioè, identificare una strada sulla quale costruire un idea alternativa alla FIMMG, ma che, al contempo, abbia il coraggio di accettare il rimettersi in discussione professionalmente, al fine di riappropriarci del territorio.
Su questo noi dobbiamo, a mio parere, discutere al nostro interno. Perché se non costruiamo qualcosa di alternativo ed importante, la nostra militanza sindacale non avrà avuto un fine. Non c’è più spazio per chi tira a campare fino alla pensione; non è questa la mia idea. Anche perché, oltre a fare un cattivo servizio a noi stessi ( almeno per me) lo faremmo ai giovani colleghi ai quali, continuando su tale strada consegneremmo un futuro da sottopagati e paria del SSN.
A Torino, il 14 aprile, la Consulta delle regioni del nostro sindacato, con l'esecutivo e i responsabili nazionali dei settori della medicina generale, come da mandato del comitato centrale e del consiglio nazionale del 31 marzo e 01 aprile scorsi, inizierà un confronto costruttivo per dare una risposta unitaria alle nuove sfide. Esserci è essenziale.
Diamoci da fare per elaborare idee e dare risposte.

Pasquale Orlando
Segretario Organizzativo nazionale SNAMI


martedì 3 aprile 2012

Torino 14 Aprile 2012: Consulta delle Regioni per risposta h 24

Nel corso del Comitato centrale del 31 marzo scorso e del Consiglio nazionale del 01 aprile scorso, è stato deciso di affidare alla Consulta delle Regioni, composta dai Presidente Regionali, coadiuvata dai responsabili dei Settori della Medicina Generale ( Assistenza Primaria, Continuità Assistenziale, Emergenza territoriale - 118 e Medicina dei Servizi) in collaborazione con i componenti dell'esecutivo nazionale, l'elaborazione della piattaforma dello SNAMI in risposta alla problematica delle h 24. Il tutto partendo dai cinque punti programmatici che sono stati elaborati nella riunione degli Stati generali della Medicina Generale del 17 marzo scorsi. Il collega Domenico Salvago, in ottemperanza a quanto deciso ha già convocato la Consulta delle Regioni , integrata come indicato sopra, per il giorno del 14 Aprile 2012, a Torino. 
I cinque punti li trovate nell'archivio per argomenti alla voce : Roma 17 marzo 2012 stati generali della MG, in questo blog.
Pasquale Orlando